近日
云南省医保局发布
《云南省医疗保障局关于征集
违法违规使用医疗保障基金问题线索的公告》
决定在全省范围内
公开征集医保定点医疗机构、定点零售药店
职业骗保人、参保人违法违规
使用医保基金问题举报线索
最高奖励20万元
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举报内容
（一）定点医疗机构
1．通过包吃包住、免费体检、车接车送，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院。
2．通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍参保人虚假住院骗保。
3．与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。
4．聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。
5．雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。
6．伪造变造CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。
7．虚构医学检验项目数量骗保。
8．通过变造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。
9．通过伪造变造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。
10．将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。
11．协助他人虚假住院购药、虚构医药服务项目等骗保。
12．其他欺诈骗保和违规使用医保基金行为。
（二）定点零售药店
1．通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。
2．与医药企业勾结伪造药品处方骗保。
3．通过互联网医院平台，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。
4．敛聚参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。
5．将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保。
6．组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。
7．有组织前往其他单位、企业等诱导员工虚假购药骗保。
8．诱导或协助参保人倒卖“回流药”骗保。
9．通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售骗保。
10．诱导或协助他人冒名购药、超量购药骗保。
（三）参保人
1．参保人利用享受慢性病、特殊病待遇，开药倒卖骗保。
2．参保人在参保年度内死亡后，其他人员利用死亡人员参保信息骗保。
3．未参加医疗保险的人员发生疾病后冒用他人医保待遇就医购药骗保。
4．参保人隐瞒事实真相，将应当由第三方负担的医疗费用进行医保报销骗保。
5．虚构证明材料违规办理特殊病慢性病待遇资格。
6．医务人员凭借职务便利使用医保待遇骗保。
（四）职业骗保人
1．职业骗保人非法收集参保人医保卡开药倒卖。
2．职业骗保人收集参保人信息进行虚假报销，协助参保人虚假住院或骗取医保待遇资格。
3．“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗保。
4．药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。
5．组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。
6．组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、变造基因检测报告等病历资料骗保。
7．协助非参保人骗取医保待遇资格。
举报方式
（一）电子邮箱：ynybjjjg@163.com。
（二）云南省医疗保障局微信公众号举报投诉模块。
（三）举报电话。
欢迎社会各界人士积极主动、客观真实反映问题。请举报人尽量提供详实、准确的线索信息，如违法违规行为发生的时间、地点、涉及人员、药品名称、规格、涉及金额、相关票据凭证等，提高举报线索的可查性和有效性。云南省各级医保行政部门将对举报人信息和相关内容严格保密，依法依规严肃查处违法违规使用医保基金行为，经查证属实的，将按照《云南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》，对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高奖励20万元。
违法违规使用医保基金案例
为保持基金监管高压态势，有效防范基金安全风险，全力守护人民群众的“看病钱”、“救命钱”。为发挥警示教育作用，形成有效震慑，营造维护医保基金安全人人有责、自觉抵制违法违规行为的良好社会氛围，云南省医保局日前通报了部分参保人违法违规使用医保基金典型案例。
参保人白某某欺诈骗保案
大理州祥云县医保部门在日常监管核查中发现，城乡居民参保人白某某在刘某某家施工时意外受伤，在住院治疗过程中，隐瞒受伤事实，向祥云县人民医院提供虚假意外受伤材料，违规申报了2021年12月2日至12月17日期间住院医疗费用，报销城乡居民医疗保障基金13822.13元。
根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》的相关规定，祥云县医保部门做出如下处理：1.责令当事人改正上述违法行为，对当事人进行批评教育；2.处以造成医疗保障基金损失金额2倍的罚款，共计27644.26元。当事人已于2024年11月25日足额缴纳罚款。
参保人杨某某欺诈骗保案
2023年2月昆明市东川区医保局根据东川区纪委转办相关线索核查发现，杨某某外出时因乘坐他人三轮摩托车摔伤，属于交通事故，但参保人杨某某在结算医疗费用时，刻意隐瞒外伤事实和责任人，骗取村委会出具了劳动受伤的证明，先后6次因本次伤情在不同的医疗机构住院，享受了医保政策待遇，使用医疗保障基金支付医疗费66812.32元。
因杨某某本人拒不承认以上情况，根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》和《昆明市社会医疗保险条例》的相关规定，东川区医保部门做出以下处理：1.责令杨某某退回违规报销的医保费用66812.32 元；2.以涉嫌构成诈骗罪移送公安机关追究刑事责任。当事人已于2024年6月26日将违规医保基金全额退回。
参保人白某某、普某某欺诈骗保案
普洱市江城县医疗保障局根据省医保局下发的线索核查发现，参保人白某某和普某某在2022年的特殊病门诊就医过程中存在购药频次异常、购药量异常，共涉及8种药品，每种药品均超出年度最大使用量，两人共计涉及违规医保基金112790.2元。经调查，两名被调查人均承认存在开药倒卖的违法行为。
根据《中华人民共和国社会保险法》《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》和《医疗保障基金使用监督管理条例》的相关规定，江城县医疗保障局做出如下处理：1.以涉嫌开药倒卖骗取医保基金的问题移交江城县公安局立案调查；2.要求退回全额违规报销医保基金共计112790.2元。当事人已于2024年9月11日将违规医保基金全额退回。
昆明泰民药业有限公司
2024年3月，官渡区医疗保障局根据异地医保部门移送的线索，现场核查发现昆明泰民药业有限公司存在药品购销存台账未能做到账账相符、账实相符，参保人未实际到药店购药、虚构医药服务项目上传医保系统的违法事实，造成医保基金损失17924元。
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，当地医保部门作出如下处理：1.解除服务协议；2.追回违法违规使用医保基金17924元；3.行政罚款51979.6元。目前，损失的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴。
云南人民大药房有限公司临江花园店
2024年3月，曲靖市医疗保障局对云南人民大药房有限公司临江花园店开展现场检查，发现该药店存在将慢性病患者的医保基金慢性病限额剩余额度一次性下账存入药店销售系统“会员钱包”中，即诱导慢性病人将慢性病限额剩余额度提前下账后存入“会员钱包”，可用于购买药店慢性病药品或店里其他药品、保健品等，经核实涉及违规金额18892.95元。
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，当地医保部门作出如下处理：1.责令规范管理并解除医保服务协议；2.追回违法违规使用医保基金18892.95元；3.行政罚款37785.90元。目前，损失的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴。
一心堂药业集团股份有限公司新平桂山路连锁店
2023年12月，新平县医疗保障局根据省级飞行检查发现的问题，对一心堂药业集团股份有限公司新平桂山路连锁店开展后续核查，发现该药店出售潞党参口服液时超出病种用药范围销售，并上传医保系统结算，涉及违规费用共计14445元。
根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，当地医保部门作出如下处理：1.责令该药店对违规问题限期整改；2.追回违规使用医保基金14445元；3.行政罚款14445元。目前，损失的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴。
医保基金是人民群众的
“看病钱”“救命钱”
违法违规使用医保基金
伤害的是人民群众的共同利益
打击欺诈骗取医保基金行为
不仅要出重拳
也需要社会各界共同参与
来源：云南医保、央视新闻、国家医保局、云南新闻网
责编：谢春梅
编审：李雪
终审：周健军